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よくある質問
    給付
    国保給付に関すること

    杉戸町国民健康保険(給付)

    健康まもる
     
     
     
     
     
     
     
     
     

     国保で受けられる給付

     

    医療機関にかかるとき、保険証などを提示すればかかった医療費の一部の負担で医療を受けることができます。残りの医療費は国保が負担します。

    それ以外にも、医療費が高額になった場合や治療用装具を作った場合、出産された場合や亡くなった場合などさまざまな給付を受けることができます。

     

     ページ内 目次

     

    目次(給付)

    保険証等について
    各種証の説明・更新について
    療養の給付について
    療養の給付
    第三者(交通事故など)による傷病
    年齢で異なる負担割合
    入院時の食事代
    住民税非課税世帯は減額となります
    出産育児一時金
    42万円支給となります
    葬祭費
    5万円支給となります
    療養費
    治療用補装具など一度全額自己負担しても戻るケースがあります
    海外療養費
    海外で医療機関にかかったとき
    高額療養費
    医療費が高額になったとき
    ※高額医療・高額介護合算療養費制度についても記載しています。
    特定疾病療養受療証
    人工透析・血友病等の方
     
     
     

     保険証等について

     

    保険証・高齢受給者証・特定疾病受療証などを除き毎年更新の申請が必要となります。

     
    ※証は全種類1人1枚となります。

    名称

    効力
    対象者
    該当
    更新
    被保険者証
    (保険証)
     

     

    提示により保険給付を受けることができます。

    国保加入者全員

    健康保険等を脱退した方、転入した方は手続きにより加入

     

    有効期限が切れる前に郵送

     
     

    高齢受給者証
     
     
     

     

    提示によりこの証に記載された負担割合(1割か3割)で保険給付を受けることができます。

    70歳以上75歳未満の方

     

     

    誕生月の翌月(1日生まれの方はその月)から該当となるため、該当前月末までに郵送

    有効期限が切れる前に郵送

    特定疾病受療証

     

     

    提示により窓口負担が1万円(上位2万円)までとなります。

    特定疾病(人工透析など)に該当されている方

    申請が必要

    有効期限が切れる前に郵送

    限度額適用認定証

     

     

    提示により外来及び入院時の窓口負担が高額療養費の限度額までとなります。

    70歳未満の方

    保険税完納世帯

    申請が必要

    更新の申請が必要

    標準負担額減額認定証

     

     

    提示により入院時食事代が減額となります。

    70歳未満の方

     

     

    申請が必要

    更新の申請が必要

    限度額適用・標準負担額減額認定証

    (70歳未満)

     

     

    提示により外来及び入院時の窓口負担が高額療養費の限度額までとなります。また、入院時食事代も減額となります。

    70歳未満の方

    住民税非課税世帯

    保険税完納世帯

    申請が必要

    更新の申請が必要

    限度額適用・標準負担額減額認定証

    (70歳以上75歳未満)

     

     

    提示により高額療養費の限度額が低所得Ⅰもしくは低所得Ⅱとなります。

    提示により入院時食事代も減額となります。

     

    70歳以上75歳未満の方

    住民税非課税世帯

    申請が必要

    更新の申請が必要


     
     

     療養の給付について

     

    療養の給付

    病気になったりけがをしたときは、国保を取り扱う病院、診療所などに保険証を提示して治療を受けてください。かかった医療費の一部を負担していただくだけで残りは国民健康保険が負担します。
     
    訪問看護ステーションを利用したとき

     医師から必要であると認められて利用した場合は、費用額の一部を利用料として支払い、残りの費用は国保が負担します。
     

    療養の給付を受けられないとき

    ●病気とみなされないもの
        健康診断、予防注射、正常な妊娠、出産、軽度のわきが、しみ
        美容整形や歯列矯正、経済上の理由による妊娠中絶
    ●他の保険が使える場合
        仕事上の病気やケガ(労災保険の対象となります)
    ●国保の給付が制限されるとき
        故意の犯罪行為や故意の事故
        けんかや泥酔による病気やけが
        医師や保険者の指示に従わなかったとき
     

    第三者から傷病を受けた場合(交通事故など)

    交通事故などで第三者から傷病を受けた場合でも、届け出により国保で医療機関にかかることができます。
    医療費は加害者が全額負担するのが原則のため、あとで国保が加害者に請求します。ただし、加害者から治療費を受け取ったり、示談を済ませたりすると国保が使えなくなりますので、示談の前に必ず国保にご相談ください。
     

    年齢によって負担割合が異なります

    自己負担の割合
    年齢
    負担割合
    医療機関に提示
    75歳以上
    後期高齢者医療制度に移行し、国保から脱退になります。
    70歳以上75歳未満
    2割もしくは1割

    現役並み所得者3割
    保険証
    高齢受給者証
    義務教育就学後から70歳未満
    3割
    保険証
    義務教育就学前
    2割
    保険証

     
     
     
     

     入院時の食事代

     

    住民税非課税世帯の方は、申請により入院時の食事代が安くなります

     

    入院中の食事代にかかる費用のうち、下記の標準負担額を負担し、残りは国保負担となります。
     なお、住民税非課税世帯の方は「標準負担額減額認定証」、低所得者Ⅰ・Ⅱの方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示が必要となります。国保担当窓口に、申請ください。なお、更新には毎年申請が必要となります。

    一般(下記以外の方)

    1食 260円

    ※平成28年4月1日から360円となりました。

    ・住民税非課税世帯
    ・低所得者Ⅱ
    90日までの入院
    1食 210円
    91日以降の入院
    (過去12ヶ月の日数)
    1食 160円
    低所得者Ⅰ
    1食 100円

    ※低所得者Ⅰ・Ⅱの人は、70歳以上の前期高齢者が対象です。

    ●低所得者Ⅱ
    同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の方。
    ●低所得者I
    同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除を80万円として計算)を差し引いたとき0円となる方。

     
     
     
     

     出産育児一時金

     

    支給額:420,000円

     

    被保険者が出産したときに支給されます。
     原則として、保険者(杉戸町)から医療機関等にを直接支払う制度「直接支払制度」が開始されます。

    ※直接支払制度を希望しない場合は、従来の支払方法(医療機関等に自身で費用を支払われた後に町役場に申請)により支給いたします。

     

    対象期間等

        出産日の翌日から2年以内。
    ・ 会社退職後6ヶ月以内の出産など、他の健康保険から支給される場合
      は、国保からは支給されません。
        妊娠12週(85日)以降であれば、死産・流産でも支給されます。

         (医師の証明が必要)
        出産費用が42万円を超える場合は、その差額分は医療機関等にてお支
      払い下さい。また、42万円未満の場合は、その差額分は杉戸町より支
      給いたします。
    (差額の支給には申請が必要です。)
      
     

     葬祭費

     

    支給額:50,000円

     

    国保加入者が亡くなったとき、葬祭を行った方に支給されます。
     
    葬祭を行った方以外の口座に振り込む場合は委任状等が必要になります。
     

     

    申請に必要なもの

        保険証
        申請書
        会葬礼状(会葬礼状がない場合は領収証)
    ※領収証の明細が、「○○家」という場合は、申立書

        印鑑
       
    振込先の口座番号
    ※葬祭を行った方以外の口座に振り込む場合は委任状

     
     
     
     
     
     

     療養費

     
     

    下記のような場合は、いったん全額自己負担となりますが、申請し審査で決定すれば、一部負担金分を除いた額が、療養費としてあとから支給されます。

     

    不慮の事故などで、国保を扱っていない病院で診療を受けたとき

    旅先で急病になり保険証を持たずに診療を受けたとき
    <申請に必要なもの>
        保険証
        申請書
        診療内容の明細書
        領収書
        振込先の口座番号 ※保険税完納者
    ・「本人確認ができる書類」+ 個人番号の「通知カード」

     もしくは
     「個人番号カード」

     

    治療用装具(コルセットなど)を購入したとき

    <申請に必要なもの>
        保険証
        申請書
        医師の診断書か意見書
        領収書(明細がわかるもの)
        振込先の口座番号 ※保険税完納者
    ・「本人確認ができる書類」+ 個人番号の「通知カード」
     もしくは
     「個人番号カード」

     

     

    骨折やねんざ等で国保を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき

    <申請に必要なもの>
        保険証
        申請書
        領収書(明細がわかるもの)
        振込先の口座番号 ※保険税完納者
    ・「本人確認ができる書類」+ 個人番号の「通知カード」
     もしくは
     「個人番号カード」


     
     

    医師が必要と認めた、はり・灸・マッサージなどの施術を受けたとき

    <申請に必要なもの>
        保険証
        申請書
        医師の同意書
        領収書(明細がわかるもの)
        振込先の口座番号 ※保険税完納者
    ・「本人確認ができる書類」+ 個人番号の「通知カード」
     もしくは
     「個人番号カード」

     

     

    輸血のための生血代を負担したとき

    <申請に必要なもの>
        保険証
        申請書
        医師の診断書か意見書
        血液提供者の領収書
        輸血用生血液受領証明書
        振込先の口座番号 ※保険税完納者
    ・「本人確認ができる書類」+ 個人番号の「通知カード」
     もしくは
     「個人番号カード」

     

     

    移送費

    重病人の入院や移転などで医師が認めた移送に費用がかかった場合、申請して国保が認めた場合支給されます。

    <申請に必要なもの>

        保険証
        申請書
        医師の意見書
        領収書
        振込先の口座番号 ※保険税完納者
    ・「本人確認ができる書類」+ 個人番号の「通知カード」
     もしくは
     「個人番号カード」


     
      なお、申請書類等に個人番号が記載されていなくても、受付いたします。
     

     海外療養費

     

    国民健康保険に加入している方が、渡航中に傷病のためやむを得ず、海外医療機関等で治療を受けた場合、帰国後申請することにより費用の一部について療養費として払い戻しを受けることができます。
     支給の対象となるのは、日本国内で保険適用の対象となる治療を受けた場合に限られます。
     ただし、診療が目的で渡航した場合は支給されません。

     

    手続きのながれ

    1.        受診した海外の医療機関でいったんかかった費用の全額を支払う。
    2.        その海外医療機関で治療内容が記載された「診療内容明細書」や、かかった金額等の証明として「領収明細書」をもらう。
    ※用紙は、国保担当にあります。
    3.        「診療内容明細書」と「領収明細書」を翻訳する。
    4.        帰国後、翻訳された「診療内容明細書」と「領収明細書」の書類を添えて、「療養費支給申請書」を提出する。

    なお、提出の際は、診療を受けた方のパスポート等の写しを取らせていただき、調査にかかわる同意書(申請内容について現地医療機関等へ事実調査するための同意書です。)を記入していただきます。

    ※用紙は、国保担当にあります。
    ※振込み先の口座番号を控えてきてください。
    5.        審査後、保険給付分が払い戻されます。
     

    <申請に必要なもの>
        保険証
        申請書

    ・ 診療内容明細書(診療を行った医師が記入したもの)
        領収明細書(診療を行った医師が記入したもの)

    • 領収証等の原本

    • 日本語の翻訳文(外国語で作成されているすべての書類に必要)

    • 診療を受けた方の旅券、航空券その他の海外に渡航した事実がわかる確認できる書類

    ・調査に関わる同意書(海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに関する同意書)
        振込先の口座番号 ※保険税完納者
    ・「本人確認ができる書類」+ 個人番号の「通知カード」
     もしくは
     「個人番号カード」

     


     

      なお、申請書等に個人番号が記載されていなくても、、受付いたします。

     

     


     高額療養費

     

    申請に必要となりますので、領収書は必ず保管しておきましょう。

    高額療養費に該当する方については、国保担当より該当通知を送付しています。

     

    医療機関へ支払った自己負担額(保険診療分のみ)下記の表の自己負担限度額を越えたとき、申請し認められればその超えた額が高額療養費として支給されます。

     

    計算のしかた

    (70歳未満・70歳以上の方共通)
    1.        月の1日から末日までの1か月(暦月)ごとに計算。
    2.        院外処方を受けたときは処方せんもとの外来分に合算。
    3.        入院時の食事代や保険がきかないもの(差額ベッド代など)は対象外。
     
    (70歳未満の方)

    1.        個人ごとに計算
    2.        2つ以上の医療機関にかかった場合は、別々に計算
    (診療科ごとに計算する場合もあります)。
    3.        同じ医療機関でも入院と外来、医科と歯科は別々に計算
    (ただし、入院時に歯科以外の科で診療を受けたときは合算)。
     
    →分けた中で一部負担金が21,000円以上のものを合算
     
    (70歳以上の方)

    1.        病院、診療所、診療科の区別なく合算できます。
     
     

    自己負担限度額

    70歳未満の人
    平成26年12月診療分まで

    区分
    限   度   額
    4回目以降の限度額
    一般
    80,100円
    医療費が267,000円を超えたときは、その超えた分の1%を加えます
    44,400円
    上位所得者(※)
    150,000円
    医療費が500,000円を超えたときは、その超えた分の1%を加えます
    83,400円
    住民税非課税世帯
    35,400円
    24,600円
    平成27年1月診療分以降
    区分所得要件限度額4回目以降の限度額
    住民税課税世帯で、基礎控除後の所得が901万円を超える世帯252,600+(総医療費-842,000円)×0.01140,100
    住民税課税世帯で、基礎控除後の所得が600万円超~901万円以下の世帯167,400+(総医療費-558,000円)×0.0193,000
    住民税課税世帯で、基礎控除後の所得が210万円超~600万円以下の世帯80,100+(総医療費-267,000円)×0.0144,400
    住民税課税世帯で、基礎控除後の所得が210万円以下の世帯57,60044,400
    住民税非課税世帯35,40024,600
    ※上位所得とは、基礎控除後の総所得金額(被保険者全員の所得合計額)600万円を超える世帯

    70歳以上の人
     
    外来の限度額
    (個人ごとに計算)
    入院および世帯ごとの合算
    現役並み所得者
    44,400円
    80,100円
    医療費が267,000円を超えたときは、その超えた分の1%を加えます
    (
    44,400円)
    一般
    12,000円
    44,400円
    低所得者Ⅱ
    8,000円
    24,600円
    低所得者Ⅰ
    8,000円
    15,000円

    内は、過去12か月間に4回以上高額療養費の支給を受ける場合(多数該当)の4回目からです。

    ●低所得者Ⅱ
    同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の方。
    ●低所得者I
    同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除を80万円として計算)を差し引いたとき0円となる方。 

     


     

    申請に必要なもの

    ・医療機関に支払った領収書
    ・振込先がわかるもの ※町税完納者
    ※ひとり暮らし世帯の方が亡くなり、生前の高額療養費を親族の方が申請する場合は、申立書
    ・「本人確認ができる書類」+ 個人番号の「通知カード」
     もしくは
     「個人番号カード」


    なお、申請書類等に個人番号が記載されていなくても、受付いたします。
     

    手続きのながれ

    1.国保担当へ申請を行います
       審査があるため、支給は早くて診療月の3か月後の月末となります。
       審査が長引いた場合は支給まで6か月以上かかる場合もあります。
     
    2.支給決定通知が国保担当から届きます

       該当にならなかった場合は、不支給決定通知が届きます。
       審査などにより支給が遅れる方には、遅延通知が届きます。
     
    3.支給決定通知による指定期日に支給となります。

     
     

    70歳未満の方は、申請により高額療養費(入院時)の立替払いが不要になります

    限度額適用認定証を提示(あらかじめ国保担当に交付申請が必要です)することにより、入院時の窓口での支払いが、自己負担限度額までとなります。
     これまでの高額療養費制度は、いったん医療費を医療機関窓口で支払った後、国保から自己負担限度額を超えた分が払い戻される仕組みでしたが、認定証を提示することにより、最初から自己負担限度額までの請求となりますので、後から払い戻しを受ける手間がなくなります。

    <手順>
    ①国民健康保険担当へ限度額適用認定証等の交付申請を行う
    ②保険税完納世帯には適用区分等判定後、証を交付
    ③証を医療機関へ提示
    ④入院医療機関では、上表限度額までの支払いを行う


    ※限度額適用医療費以外にも高額療養費に該当する医療費がある場合は、高額療養費の申請を行ってください。

    <注意事項>
    ・適用区分は、世帯の所得状況により判定しておりますので、世帯状況や申告状況が変わった場合は、すみやかに国民健康保険担当までご連絡ください。
    ・保険税が未納となった場合、証を返還いただきます。
    ・有効期限(毎年7月末)が切れた後、自動更新されませんので更新希望の方は新たに申請してください。
     
     
     
    75歳到達月における自己負担限度額の特例
     高額療養費は、保険者ごとに月単位で計算することとされており、75歳になり後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、75歳到達月においては、従前の医療保険制度(国民健康保険、被用者保険など)で自己負担限度額まで負担し、後期高齢者医療制度でも自己負担限度額まで負担することとなり、一部負担金の額が前月の2倍となるケースが生じてしまいます。
     
     このケースに対応するため、75歳到達月におけるそれぞれの制度の自己負担限度額は本来額の2分の1とすることになっています。
      

     被用者保険へ加入していた本人や国民健康保険組合に加入していた組合員が75歳となり、後期高齢者医療制度に移行したことに伴い、被用者保険で被扶養者であった方や国民健康保険組合の組合員以外の被保険者であった方が国民健康保険に加入することになった場合についても、加入月の自己負担限度額が2分の1となります。
     

     
    次のような場合は適用対象外になります。
    ・月の初日に75歳に到達した場合
    ・障害認定により後期高齢者医療制度へ加入となった場合

    ※被用者保険とは・・・会社、工場等に雇用される人が、雇用先で加入する健康保険、共済等の医療保険のこと。一般的に、社会保険といわれるものです。

     
     高額介護合算療養費
     
     国民健康保険の高額療養費の算定対象世帯において介護保険受給者がいる場合には、医療と介護の自己負担額を合算して、一定の基準額を超える自己負担額については、高額介護合算療養費として支給するというものです。
     
    支給対象になる場合
    (1)毎年81日~翌年731日までの1年間で医療保険と介護保険の両方に自己負担額がある世帯       

     
    医療保険と介護保険の両方に自己負担がある世帯が対象となり、どちらか一方の負担のみの世帯は対象になりません。
       
     
    同一世帯内であっても、計算は対象年度の末日(731日)に加入している保険(国民健康保険、後期高齢者医療制度、社会保険など)ごとに別々に計算します。
     

    2)上記(1)に該当する世帯で、「医療費」と「介護(予防)サービス費」の自己負担額の合算が自己負担限度額を超えた場合、申請すると支給されます    

     
    自己負担限度額を超える額が、500円以下の場合は支給の対象となりません。
       
     
    高額療養費や高額介護(介護予防)サービス費の支給額は、自己負担額から除きます。
       
     
    入院時の食事代や差額ベッド代、施設サービス等での食費・居住費(滞在費)などは対象になりません。
      
     
    自己負担限度額
    70歳未満の人
    所得要件平成268月から
    平成277
    平成278月以降
    住民税課税世帯で、基礎控除後の所得が901万円を超える世帯1,760,0002,120,000
    住民税課税世帯で、基礎控除後の所得が600万円超~901万円以下の世帯1,350,0001,410,000
    住民税課税世帯で、基礎控除後の所得が210万円超~600万円以下の世帯670,000670,000
    住民税課税世帯で、基礎控除後の所得が210万円以下の世帯630,000600,000
    住民税非課税世帯340,000340,000

    70歳以上の人
    現役並み所得者670,000
    一般560,000
    低所得者Ⅱ310,000
    低所得者Ⅰ190,000

     自己負担限度額の所得区分は、731日の所得区分を適用します。

    ●低所得者Ⅱ
    同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の方。
    ●低所得者I
    同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除を80万円として計算)を差し引いたとき0円となる方。 


     
    申請に必要なもの
    • 保険証
    • 印鑑
    • 振込先がわかるもの ※町税完納者
    • 申請書兼自己負担額証明書(自己負担額証明書は計算期間内に杉戸町の国保以外の医療保険に加入していた場合のみ)
      ※ひとり暮らし世帯の方が亡くなり、生前の高額介護合算療養費を親族の方が申請する場合は、申立書
      「個人番号カード」 もしくは
       
      個人番号の「通知カード」+「本人確認ができる書類」


      なお、申請書類等に個人番号が記載されていなくても、受付いたします。
     
    手続きのながれ
     該当となる方には1月から3月の間にお知らせをしています。
     
    お知らせが届いたら町民課国民健康保険担当まで提出してください。  
     
     

     

     特定疾病療養受療証

     

    高額な治療を長期間継続して行う必要がある
       人工透析が必要な慢性腎不全
       先天性血液凝固因子障害の一部
       血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症
    の方は、申請により交付される「特定疾病療養受療証」を病院などの窓口に提示してください。

    毎月の自己負担限度額
    10,000円(70歳未満の上位所得者は20,000円)までとなります。
     
    証の有効期限
    更新(8月1日)の際は、有効期限が切れる前に新たな証を送付いたします。

     
     
     

    問合せ先 町民課国民健康保険担当 内線252・257

     
    更新日:2016年07月12日

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