様式第1号（第２条関係）
（表　面）

　　　　　年　　月　　日作成　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設計者氏名　　
申　請　者　等	フリガナ		
	申請者の氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)		
	フリガナ		
	開発区域に含まれる地域の名称		
設計の方針	開発行為の目的	①予定建築物等の用途		②予定建築物等の使用別	自己用・非自己用	
	設計上特に配慮した事項		
	地盤の性質		
開発区域内の土地の現況	市町村別面積	①		㎡	②		㎡	③		㎡	
	区域別面積	①	市街化区域	㎡	②	市街化調整区域	㎡	③	区域	㎡	
	用途地域別面積	①	地域	㎡	②	地域	㎡	③	地域	㎡	
	地区別面積	①	地区	㎡	②	地区	㎡	③	地区	㎡	
	土地区画整理事業施行状況別面積	①	事業完了地区	㎡	②	事業施行中地区	㎡	③	事業計画地区	㎡	
	その他の法令に基づく地域等別面積(㎡)		
	地目別概要	区分	田	畑	宅　地	山　　林	雑種地等	道　　路	水　　路	その他の公共用地	計	
		面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
		比率	％	％	％	％	％	％	％	％	100％	
	所有別概要	区分	自　己　所　有	買　収　予　定	借地又は借地予定	その他の土地	計	
			年　　月取得	同　意　済	未　同　意	同　意　済	未　同　意			
		面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
		比率	％	％	％	％	％	％	100％	
土　地　の　利　用　計　画	用途別計画	区分	建築物等の敷地	公共施設の用地	遊水池の用地	ガス施設、終末処理施設等の用地	未　　利　　用　　地	計	
		面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
		比率	％	％	％	％	％	100％	
	区画等の設定計画	予定建築物の敷地規模	100㎡未満	100㎡以上
150㎡未満	150㎡以上
200㎡未満	200㎡以上
250㎡未満	250㎡以上
300㎡未満	300㎡以上	計	
		区画数	区画	区画	区画	区画	区画	区画	区画	
		戸数等	棟　　戸	棟　　戸	棟　　戸	棟　　戸	棟　　戸	棟　　戸	棟　　　　　　　戸	
	工区計画別面積（㎡）		
公 共 施 設 の 整 備 計 画	公　共　施　設　の　用　地	内容
種類	番号	幅員	延長	面積	管理者	帰属権利者	内容
種類	番号	面積	管理者	帰属権利者	
		道路		ｍ	ｍ	㎡			公園		㎡			
				ｍ	ｍ	㎡					㎡			
				ｍ	ｍ	㎡					㎡			
				ｍ	ｍ	㎡					㎡			
				ｍ	ｍ	㎡					㎡			
				ｍ	ｍ	㎡					㎡			
				ｍ	ｍ	㎡				計	㎡	開発区域との面積の割合  ％	
				ｍ	ｍ	㎡			公園以外の広場・緑地		㎡			
				ｍ	ｍ	㎡					㎡			
				ｍ	ｍ	㎡					㎡			
				ｍ	ｍ	㎡					㎡			
			計		ｍ	㎡	開発区域との面積の割合　％		計	㎡	開発区域との面積の割合　％	
		接続道路		ｍ	ｍ	㎡			貯　　水施設等	貯　　　水　　　槽	消火栓	
				ｍ	ｍ	㎡						
										ｍ3	ｍ3		
				ｍ	ｍ	㎡							
													
			計		ｍ	㎡				ｍ3	ｍ3		
													
		水路
()		ｍ	ｍ	㎡							
										ｍ3	ｍ3	個	
				ｍ	ｍ	㎡							
				ｍ	ｍ	㎡				ｍ3	ｍ3		
				ｍ	ｍ	㎡							
										計	基　　ｍ3		
			計		ｍ	㎡	開発区域との面積の割合　％					
												
上　　　水　　　道	　　　公営水道　　　専用水道　　　簡易水道		
	処理
種別						放　　　　流　　　　先	放流先の河川水路等の名称	
		汲取り	吸込み	各戸浄化	集中浄化	生　放　流	公　共
下水道	道　路
側　溝	河　川
水路等		
排　　水	汚水(し尿)										
	雑排水										
	雨水										
その他必要な事項		
（注）記入に際しては、裏面をよく読んでください。
（裏　面）

備考  １　一体の開発行為を数工区に分けて行う場合には、全体の設計説明書及び工区ごとの設計説明書を提出すること。
２　「①の予定建築物等の用途」の欄には、土地分譲、建売分譲、賃貸倉庫等具体的に記入すること。
３　「設計上特に配慮した事項」の欄には、周辺の公共施設の位置との関連及び開発区域の地形等との関連についてどのような配慮をしたかを記入すること。
４　「市町村別面積」の欄には、開発区域に係る市町村名及び開発区域の面積を記入すること。
なお、開発区域が２以上の市町村にまたがる場合は、それらの市町村名及び当該市町村に係る開発区域の面積を各々記入すること。
５　「区域別面積」の欄には、該当する区域を○で囲み、かつ、その面積を記入すること。
６　「用途地域別面積」の欄には、開発区域に係る用途地域名（都市計画法第８条第１項第１号に掲げる用途地域名）及び開発区域の面積を記入すること。
　　なお、開発区域が２以上の用途地域にまたがる場合は、それらの用途地域名及び当該用途地域に係る開発区域の面積を各々記入すること。
７　「地区別面積」の欄には、開発区域に係る地区名（都市計画法第８条第１項第2号から第１４号までに掲げる地域名、地区名又は街区名）及び開発区域の面積を記入すること。
　　なお、開発区域が２以上の地区等にまたがる場合は、６のなお書に準じて記入すること。
８　「土地区画整理事業施行状況別面積」の欄には、開発区域が土地区画整理事業地区内にある場合に、当該土地区画整理事業の施行状況に応じて開発区域の面積を記入すること。
９　「その他の法令に基づく地域等別面積」の欄には、開発区域が都市計画法以外の法令による地域、区域等（農業振興地域、首都圏近郊緑地保全区域、鳥獣保護区等）にある場合に、それらの地域名、区域名等及び当該地域、地区等に係る開発区域の面積を記入すること。
10　「　年　月取得」の欄には、最初に取得した筆の年月を記入すること。
11　「工区計画別面積」の欄には、一体の開発行為を数工区に分けて行う場合に、工区ごとの工区番号（第１工区、第２工区等）及び面積を記入すること。
12　「道路」、「接続道路」、「水路（河川を含む。）」、「公園」及び「公園以外の広場・緑地」の欄の「番号」の欄には、各々造成計画平面図と対比できるように番号を記入すること。
13　「排水」の欄には、該当するものすべてに○印を付し、放流の場合には、放流先の河川、水路等の名称を記入すること。
14　設計の変更を行う場合には、変更前及び変更後の設計説明書を提出すること