様式第２号（第２条関係）

設計者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　（　　年　　月　　日生）　
勤務先　　　　　　　　　　
電話番号　（　　）　　

　都市計画法第３１条の資格については、下記のとおり相違ありません。

記	
資格に関する最終学歴	学校名		修業年限
　　　年	年　　月	入学	
	専　攻
学　科		昼・夜	年　　月	卒業
中退	
資格、免許等	一級建築士
技　術　士（技術部門の名称・　　　　　　）	登録第　　　号	
国土交通大臣が同等以上と認めた事項	認定講習会	名称　　　　　　修了年月日　　　　修了証書　
年　　月　　日　第　　　　号　	
	そ　の　他		
	勤　　務　　先	職　務　内　容	期　　　　　　　　　間	通算期間	
実務経歴			・　～　・　（　・　）		
			・　～　・　（　・　）		
			・　～　・　（　・　）		
			・　～　・　（　・　）		
			・　～　・　（　・　）		
20ha以上の開発行為の設計経験	団地又は事業の名称	事　業　主	面　　積
ha	設計の年月
年　　月	
備考　資格に関する最終学歴、資格、免許等及び国土交通大臣が同等以上と認めた事項については、それらを証明することのできる書面（卒業証明書等）を添付すること。