様式第３号（第３条関係）

年　　月　　日　

杉戸町長　あて
届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（  ）
　さきに許可を受けた開発行為について、工事に着手したので、杉戸町都市計画法に基づく開発行為等の手続に関する規則第３条第１項第１号の規定により、下記のとおり届け出ます。
記	
開発許可年月日・許可番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　号	
開発区域に含まれる地域の名称		
工事着手年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
工事完了予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
工事施行者	住所	電話番号　　（　　）　　　　	
	氏名		
設　計　者	氏名		
	連絡先	電話番号　　（　　）　　　　	
現場管理者	氏名		
	連絡先	電話番号　　（　　）　　　　	
※　受　　　　　付　　　　　欄	
	
　備考　※印の欄には、記入しないこと。