様式第５号（第３条関係）

年　　月　　日　

杉戸町長　あて
依頼者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（  ）
電話番号　　（　　）　　　　　　　
　さきに許可を受けた開発行為に係る工事について、指定工程に達したので、杉戸町都市計画法に基づく開発行為等の手続に関する規則第３条第３項の規定により、下記のとおり中間検査を依頼します。
記	
開発許可年月日
・
許可番号	年　　月　　日
　　　第　　　　　　号	指定工程に到達した区域の名称		
開発区域に含まれる地域の名称・面積	名称
面積　　　　　　　　㎡	指定工程の内容		
予定建築物の
用途		公共施設の有無
＊	有　　　　無	
工事着手年月日	年　　月　　日	公告前建築等承認の有無　＊	有　　　　無	
指定工程到達
年月日	年　　月　　日	中間検査希望
年月日	年　　月　　日	
※　受　　　　　付　　　　　欄	
	
　備考１　＊印の欄は、該当する事項を○で囲むこと。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。