様式第９号（第６条関係）

年　　月　　日　

杉戸町長　あて
届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（  ）
　都市計画法第３５条の２第３項の規定により、開発許可に係る事項の変更について、下記のとおり届け出ます。
記
１　変更に係る事項
２　変更の理由
３　許可番号	
　備考　変更に係る事項は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
　　　　なお、設計の変更の場合は、別途設計説明書及び設計図を添付すること。