様式第１０号（第９条関係）

年　　月　　日　

杉戸町長　あて
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（  ）
電話番号　　（　　）　　　　　　　
　都市計画法第３７条第１号の規定により公告前の（）について承認を受けたいので、下記のとおり申請します。
記	
開発許可年月日・許可番号	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
建築物を建築し、又は特定工作物を建設しようとする土地の所在、地番及び地積		地積
㎡	
承認を受けようとする事項	建築物等の用途		
	建築物等の構造の種別		
申請の理由			
※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　号　
　上記のことについて
　　　　　　年　　月　　日
杉戸町長　　　　　　　　印　
	
　備考　※印の欄には、記入しないこと。
教　示（裏面のとおり）
（裏面）
教示
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、杉戸町長に対して審査請求をすることができます。
２　この処分については、上記１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、杉戸町を被告として（訴訟において杉戸町を代表する者は杉戸町長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記１の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。