様式第１１号（第１０条関係）

　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　
年　　月　　日　

杉戸町長　あて
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（  ）
電話番号　　（　　）　　　　　　　
　都市計画法第４１条第２項ただし書の規定による許可を受けたいので、下記のとおり申請します。
記

以上
	
開発許可年月日・許可番号	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
都市計画法第41条第１項の規定により開発許可に付された制限		
建築物を建築しようとする土地の所在、地番及び地積		地積
㎡	
許可を受けようとする事項			
申請の理由			
※　受付年月日・受付番号	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
※　			
※　許可年月日・許可番号	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
　備考　※印の欄には、記入しないこと。