様式第２７号（第１８条関係）

年　　月　　日　

杉戸町長　あて
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（  ）
　さきに提出した　　　　　　申請を下記のとおり取り下げます。
記

以上
	
申請年月日		
土地の地名・地番		
土地の面積		
予定建築物等の用途		
取下理由		
※　受　　　　　付　　　　　欄	
	
※　受理番号・年月日	第　　　　　号　　　　　年　　月　　日	
　備考　※印のある欄は記入しないこと。