様式第２８号（第１９条関係）

年　　月　　日　

杉戸町長　あて
届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（  ）
　さきに許可を受けた土地については、建築（建設）行為に関する工事を取りやめたので、杉戸町都市計画法に基づく開発行為等の手続に関する規則第１９条の規定により、下記のとおり届け出ます。
記

以上
	
許可の種別		
許可年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　　第　　　　　　号	
許可を受けた区域の名称		
工事取りやめ年月日	　　　　年　　　月　　　日	
※　受　　　　　付　　　　　欄	
	
　備考　※印のある欄は記入しないこと。