様式第1号(第2条関係)
鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等許可申請書
年　　月　　日　
　杉戸町長　　　　　　あて
申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
　氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　
職業(代表者氏名)　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等の許可を受けたいので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第9条第2項の規定により申請します。
記
1　捕獲等をしようとする鳥獣又は採取等をしようとする鳥類の卵の種類及び数量	羽・頭・個　　	
2　捕獲等又は採取等の目的	　	
3　捕獲等又は採取等の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
4　捕獲等又は採取等の区域	　	
5　捕獲等又は採取等の方法	　	
6　鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等をした後の処置	　	
7　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則第7条第1項第7号に掲げる場所、銃猟禁止区域、銃猟制限区域又は猟区内において捕獲等又は採取等をしようとする場所にあっては、その旨	　	
(注)　1　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第9条第8項に規定する環境大臣が定める法人が申請者である場合にあっては、捕獲等又は採取等に従事する者について様式第2号により申請すること。
　　　2　被害者から依頼された者が複数で申請する場合にあっては、代表者を含めた全員について別紙1を添付すること。
　　　3　銃器を使用して捕獲等をしようとする場合にあっては、当該銃器の所持について申請者が現に有している銃砲刀剣類所持等取締法第4条第1項第1号の規定による許可に係る許可証の番号及び交付年月日を記載した別紙1を添付すること。
　　　4　捕獲実施区域及び被害区域を図示した図面を添付すること。また、鳥獣保護区がある場合は、その区域も図示すること。
　　　5　銃器を使用する方法以外の方法を用いて鳥獣の捕獲等をしようとする場合にあっては、当該方法を明らかにした図面を添付すること。

別紙1
鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等許可申請者名簿
住所	氏名	職業	生年月日	狩猟免許	狩猟者登録証	銃器を使用して捕獲しようとする場合銃砲所持許可証	
				種類	番号	交付年月日	種類	番号	交付年月日	番号	交付年月日