様式第2号(第3条関係)

従事者証交付申請書

年　　月　　日　

　杉戸町長　　　　　　あて

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、従事者証の交付を受けたいので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第9条第8項の規定により申請します。

記
1　捕獲等又は採取等に係る許可証の番号	　	
2　捕獲等又は採取等に従事する者の住所	　	
3　捕獲等又は採取等に従事する者の氏名	　	
4　捕獲等又は採取等に従事する者の職業	　	
5　捕獲等又は採取等に従事する者の生年月日	　	
(注)　1　従事者を複数で申請する場合にあっては、従事者全員について別紙2を添付すること。
　　　2　銃器を使用して捕獲等をしようとする場合にあっては、当該銃器の所持について従事者が現に有している銃砲刀剣類所持等取締法第4条第1項第1号の規定による許可に係る許可証の番号及び交付年月日を別紙2に記載すること。

別紙2
従事者名簿
住所	氏名	職業	生年月日	狩猟免許	狩猟者登録証	銃器を使用して捕獲しようとする場合銃砲所持許可証	備考	
				種類	番号	交付年月日	種類	番号	交付年月日	番号	交付年月日