記入例

様式第1号（第5条関係）

杉戸町避難行動要支援者登録制度届出書兼個別計画

（提出先）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和〇年〇〇月〇〇日
杉戸町長　　あて
　　　　　　　　　　　　避難行動要支援者本人　署名　　　杉戸　太郎　　　　　　
（代筆の場合のみ）　　　　　　　　　　　　　　　　本人との関係
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代筆者　氏名　　　　　　　　（　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　
　私は、「杉戸町避難行動要支援者登録制度」の趣旨を十分に理解し、私が届け出た以下の事項を消防機関、警察署、民生委員・児童委員、社会福祉協議会、自主防災組織等の避難支援等関係者に提供すること、かつ、同制度に登録することについて
□	
どちらかにチェック！

同意します。（登録します。）
□	同意しません。（登録しません。）（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
【本人の情報】	ふりがな	すぎと　たろう	所属行政区等	生年月日	
	氏名	杉戸　太郎	○―○区	○○年○○月○○日( ○○歳）	
	性　別	「男」・「女」・「その他（　　　　　）」※ご自身が思われる性別をお答えください。	
	住所	〒　３４５－　○○○○　　　
杉戸町○○　○○番地○	電話	自宅○○―○○○○	
				携帯○○○―○○○○―○○○○	
			ＦＡＸ	ＦＡＸ	
	
該当するものにチェック！

区分
（要支援要件）	□　身体障がい者のうち、身体障害者手帳１級又は２級の者
□　知的障がい者のうち、療育手帳の程度がＡ又はＡの者
□　精神障がい者のうち、精神障害者保健福祉手帳１級又は２級の者
□　難病患者のうち、自力で避難することなどに支障が生ずるおそれのある者
□　７５歳以上のひとり暮らしの者
□　７５歳以上のみで構成される世帯の高齢者
□　介護保険で要介護の認定を受けた者
□　前各項目に掲げるもののほか支援が必要な者
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

【同居家族等の状況について】	
日中	
なし	夜間	
妻が在宅
	
【緊急連絡先について】	
氏名	流灯　まつり　	続柄	長女	連絡先
(携帯)	○○○○―○○―○○○○
○○○―○○○○―○○○○	
氏名	杉戸　二郎	続柄	弟	連絡先
(携帯)	○○○○―○○―○○○○

裏面もご記入ください

【裏面もご記入ください】
【避難支援等関係者】※ 家族・知人・自治会等、避難支援者からの同意を得て記入してください。	
避難支援者
	ふりがな
氏名	　	住　所	杉戸町○○　○○番地○	
	登録者との関係	家族・知人・自治会等・その他（　　　　　　　　　　　）	
	電話	自宅○○―○○○○	支援可能な時間帯	8：00～12：00	
		携帯○○○―○○○○―○○○○			
	ＦＡＸ				
避難支援者	ふりがな
氏名		住所		
	登録者との関係	
避難支援者がいない場合は『なし』とご記入ください

家族・知人・自治会等・その他（　　　　　　　　　　　）	
	電話	自宅	支援可能な時間帯		
		携帯			
	ＦＡＸ				
個別計画

自宅から避難所までの避難や避難所での生活に当たって必要な留意事項等
【自宅から最寄りの避難所までの移動方法及び避難経路】	

杉戸小学校まで徒歩５分	
【留意事項等】	

該当するものにチェック！

高血圧の薬を服用中　等	
【特記事項等】（避難時に配慮してほしいこと、特に知っておいてほしいこと等）	
□ 立つことや歩行ができない　□ 音が聞こえない　□ 物が見えない　□ 言葉や文字の理解が難しい
□ 危険なことを判断できない　□ 妊産婦　□ 避難指示などが出た場合教えてほしい　□ 筆談
□ 大きな声　□ 避難する時に誰かに介助して欲しい　□ 支えが必要　□ 杖・歩行器　□ 車いす所持
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

◆登録についての注意◆
・できる限り本人が記入してください。（本人が記入できない場合は、家族等による代筆記入可能）
・避難支援等関係者欄については、事前に避難支援等関係者からの同意を得て記入してください。
・避難支援等関係者は可能な限りにおいて避難行動要支援者の支援を行うものであり、この登録によって、災害時においての支援が必ず約束されるものではありません。日頃から、災害に対する十分な備えをお願いいたします。