様式第１号（第６条関係）

杉戸町合併処理浄化槽設置整備事業奨励補助金交付申請書

年　　月　　日
　杉戸町長　　　　　　　　　あて

　住　　所
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号

下記のとおり　　年度において、合併処理浄化槽設置整備事業奨励補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

交付申請額	金　　　　　　　　　円	
設置場所	杉戸町	
申請区分	１　単独処理浄化槽からの転換　　　２　汲み取り便槽からの転換
３　その他（　　　　　　　　　）	
建築確認の有無	有　・　無	
浄化槽の形式	名称　　　　　　　　　　　　　認定番号	
浄化槽の人槽	　　人槽（実使用人員　　　人）	
住宅の所有者	１　本人　　２　共有（　　人）　３　その他（　　　　　　　）	
建築物の種類	１　専用住宅（延べ床面積　　　　　　㎡）
２　併用住宅（居住部分　　　　　㎡　その他　　　　　㎡）	
工事着工予定日	　　　年　　月　　日	工事完了予定日	　　　年　　月　　日	
施工業者名	名称	
　※　添付書類
　　１　審査期間を経過した浄化槽設置届の写し又は建築確認通知書の写し
　　２　設置場所の案内図及び配置図
　　３　合併処理浄化槽の設置に係る費用の見積書（配管工事及び既存単独処理浄化槽又は汲み取り便槽の撤去処分の見積額を明記したもの。）
　　４　登録浄化槽管理票のＣ票
　　５　合併処理浄化槽設置整備事業における国庫補助指針に適合する浄化槽として全国合併処理浄化槽普及促進市町村協議会において登録されたことを証した登録証の写し
６　小型合併処理浄化槽機能保証制度に基づく保証登録証（市町村用）
　　７　専用住宅を借りている者は、賃貸人の承諾書
　　８　現在のし尿処理方式を明らかにした書類
　　９　浄化槽設備士免状の写し（昭和６２年度以前に浄化槽設備士免状の交付を受けた者にあっては、小規模合併処理浄化槽施工技術特別講習会修了書の写し）
　　10　その他町長が必要と認める書類