様式第６号（第９条関係）
　　年　　月　　日

　杉戸町長　　　　　　　　　あて

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

杉戸町合併処理浄化槽設置整備事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け杉第　　　　号で補助金交付決定の通知を受けた杉戸町合併処理浄化槽設置整備事業が完了したので、杉戸町合併処理浄化槽設置整備事業奨励補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

１　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　円

２　補助事業の実施期間　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

３　添付書類
（１）浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し（補助対象者が自ら当該浄化槽の保守点検又は清掃を行う場合にあっては、自ら行うことができることを証明する書類）
（２）浄化槽法定検査依頼書の写し又は検査依頼用振込用紙の払込票兼受領証の写し
（３）出来高明細書及び請求書又は領収書の写し
（４）浄化槽の施工状況写真及びチェックリストの写し
（５）既存単独処理浄化槽又は汲み取り便槽の撤去作業が確認できる写真等
（６）産業廃棄物管理票（マニフェスト）の写し
（７）配管工事に要した費用が確認できる書類
（８）その他町長が必要と認める書類