様式第８号（第１１条関係）

杉戸町合併処理浄化槽設置整備事業奨励補助金交付請求書

年　　月　　日

　杉戸町長　　　　　　　　　　　　あて

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け杉第　　　　　号で額の確定通知を受けた杉戸町合併処理浄化槽設置整備事業奨励補助金について、交付されたく下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　金　　　　　　　円

２　振込先口座番号及び名義

　（１）　金融機関名・支店名

　（２）　口座の種類・番号

　（３）　口座名義（ふりがな）