子宮頸がん予防ワクチンを自費で接種された方へ

ページID：0001231 更新日：2024年1月1日更新印刷ページ表示

自費で接種された方へ助成制度のご案内

HPVワクチンの積極的勧奨の差控えにより、定期接種の機会を逃し、HPVワクチンを自費で受けた女性に対し、接種費用の助成を行います。

次の要件をすべて満たす方

令和4年4月1日時点で杉戸町に住民登録がある方
平成9年4月2日～平成18年4月1日生まれの女性
定期接種の対象年齢（小学校6年生～高校1年生に相当する年齢）を過ぎてから、令和4年3月31日までにHPVワクチン（2価：サーバリックス、4価：ガーダシル）を自費接種した方

杉戸町で定める予防接種金額を上限として、接種費用を助成します。
（お支払した費用が確認できない場合は、町で定める金額を助成します。）

申請者から提出された書類を確認後、対象者の方には「決定通知書」を郵送します。（対象者以外の方からの申請の場合は、別途「不交付決定通知書」を郵送しますのでご確認ください。）
助成金を指定の口座に振り込みます。

令和4年8月1日～令和7年3月31日

次に掲げる書類に必要事項を記入の上、保健センター窓口で直接提出又は郵送で提出してください。

郵送先：〒345-0024
杉戸町堤根4745-1
杉戸町保健センター　保健衛生庶務担当　宛て

表1
提出書類	添付書類
杉戸町子宮頸がん予防に係る任意接種費用助成金交付申請書兼請求書（様式第1号）[PDFファイル／135KB] ※保健センター窓口でも配布しています	(1)氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（マイナンバーカード（顔写真のある面のみ）住民票・運転免許証健康保険証（両面）等） (2)振込先金融機関の通帳又はキャッシュカードの写し
接種記録が確認できる書類（右記の(1)(2)(3)いずれか1点）	(1)母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し　又は予診票の写し又は予防接種済証の写し (2)領収書・明細書・支払証明書等　※接種日や回数等の接種記録が確認できる場合のみ (3)子宮頸がん予防に係る任意接種費用助成金申請書用証明書（様式第2号）[PDFファイル／74KB] ※保健センター窓口でも配布しています。 ※(1)(2)がない場合に提出してください。 ※医療機関が証明する書類です。発行にかかる文書料は助成の対象とはなりません。
接種費用の支払いを証明する書類（原本）	領収書・明細書・支払証明書等　※用意できない方は、ご連絡ください。