放課後児童クラブの申請書ダウンロード

放課後児童クラブ入室のご案内

通年で入室する方

令和6年度　入室申請のご案内 [PDFファイル／672KB]

夏休み・冬休み・春休みのみ入室する方

長期休みの入室申請のご案内 [PDFファイル／670KB]

(1)クラブに入室したい

1．新年度から入室したい

　受付日程については「放課後児童クラブの入室申請について」のページでご確認ください。

　申請書類は「2．年度の途中から入室したい」のデータをダウンロードください。

2．年度の途中から入室したい（前月の15日までに提出）

　※15日が土曜日・日曜日、祝日の場合は直前の平日

• 入室申請書（入室申請書 [Wordファイル／45KB]）　

　　　　 記入例（入室申請書　記入例 [PDFファイル／139KB]）

• 児童状況調査票（児童状況調査票 [Wordファイル／46KB]）

　　　　　 　記入例（児童状況調査票　記入例 [PDFファイル／160KB]）　

• 勤務証明書（勤務証明書 [Wordファイル／16KB]）

　　　　 記入例（勤務証明書　記入例 [PDFファイル／231KB]）

• 同意書（同意書 [PDFファイル／207KB]）
• 家庭状況申立書（家庭状況申立書 [Wordファイル／29KB]）

　　　 　   　記入例（家庭状況申立書　記入例 [PDFファイル／96KB]）

　※入室理由が就労以外の方は必ず家庭状況申立書とその状況を証明出来る書類（写し可）を提出してください。

　※児童と一緒に住んでいる15歳（高校生は除く）から64歳までの方全員の勤務証明書又は家庭状況申立書が必要です。

3.夏休み・冬休み・春休みのみ入室したい

　受付日程については「放課後児童クラブの入室申請について」のページでご確認ください。

　申請書類は「2．年度の途中から入室したい」のデータをダウンロードください。

　※春休みの入室申請については、現年度分（3月分）と次年度（4月分）で2部提出してください。

　　（勤務証明書については1部はコピーでも構いません。コピーはご自身でお願いします。）

　※通年利用者の人数のよっては、希望のクラブに入室出来ない場合があります。

(2)クラブを退室したい（当月の15日までに提出）

　※15日が土曜日・日曜日、祝日の場合は直前の平日

• 退室届（退室届 [Wordファイル／17KB]）

　※期日を過ぎた場合は、翌月分の保育料・おやつ代をお支払いいただきます。

(3)クラブに入室する申請をしたが取り下げをしたい（随時速やかに）

(4)クラブの入室が決定したが辞退したい（随時速やかに）

• 取下げ・辞退届（取下げ・辞退届 [Wordファイル／32KB]）

　※入室が決定してから辞退する場合は辞退届と一緒に「放課後児童クラブ入室決定通知書」も提出してください。

(5)申請時の内容から変更があった（変更後速やかに）

住所が変わった（引っ越した）

• 申込事項変更届（申込事項変更届 [Wordファイル／33KB]）

勤務先が変わった（転職した）

勤務時間・勤務日数が変わった（勤務条件が変わった）

新しく仕事を始めた（就職した）

• 勤務証明書（勤務証明書 [Wordファイル／16KB]）　

　　    　記入例（勤務証明書　記入例 [PDFファイル／231KB]）

世帯状況が変わった（苗字が変わったなど）

• 申込事項変更届（申込事項変更届 [Wordファイル／33KB]）

申請理由が変わった

就労から疾病・障がいなど入室理由が変更になった場合に書類の提出が必要です。

ご家庭の状況により提出書類が異なりますので、一度、杉戸町教育委員会教育総務課へご連絡ください。